苟某,男性, 52岁,望江厂职工 主诉:乏力、厌油2周初诊:现病史:患者于2周前厌油乏力明显,食欲不振,周身不适,无腹胀腹泻等,无畏寒发热。到望江医院就诊。肝功:ALT356 U/L。乙肝标志物:HBsAg、HBeAg、HBcAb(+) 。 AFP50ng/ml。B超:肝实质回声增多,增粗。经保肝降酶治疗1月(具体用药不详),复查肝功ALT312 U/L。症状无明显缓解。2009年11月(重医某院)肝功 ALT/AST:298:216, TBiL:32.60umol/L。HBV DNA :4.54×107copies/ml。AFP46ng/ml,血常规正常。彩超:实质回声增粗。经患者同意予保肝降酶和干扰素(赛诺金5MU )治疗。肌注五次后,周身不适,厌油乏力明显,食欲不振,小便深黄于该院复诊。肝功:TBiL 126 umol/L。建议住院治疗,患者拒绝,停用干扰素治疗。遂到西南医院就诊,经保肝降酶抗病毒治疗1月后,好转出院。2月后复诊:肝功能:ALT52 U/L,TBiL:27.2umol/L。HBV DNA :0,AFP正常。彩超提示:肝硬化。CT提示:肝硬化,肝右后叶低密度改变,拟诊小肝癌。建议介入治疗,患者称考虑,后经熟人就诊于大坪三院,建议观察3个月复查。2010年5月复查CT示:肝右后叶低密度影于前片比较无明显改变;肝硬化,门静脉高压,脾大。建议加中药治疗。因来我科就诊,症见肝区隐痛不适,神疲乏力,纳差,小便黄,大便稀2—3次/日。面色晦暗,形体消瘦,可见肝掌,蜘蛛痣。腹壁青筋显露,左胁下可触及包块,表面光滑,无压痛,无波动感,双下肢无水肿。苔薄白舌质暗红,脉弦滑。中医诊断:肝积病。西医诊断:1、乙型肝炎肝硬化(失代偿期)。 2、慢性乙型肝炎(中度)。辩 证:气阴两虚,气机失畅,瘀血阻络,余毒未尽。治 则:补肝助肝,燮理气机,和络逐瘀,软坚散结,兼以解毒。方 剂:肝硬化Ⅰ号方。药物组成:黄芪仙灵脾当归丹参郁金 白芍 西洋参茯苓白术柴胡 黄芩防风白蒺藜 鳖甲 甲珠土鳖虫桃仁泽兰茜草 佛手香橼 茵陈鸡血藤三棱莪术15 西药:抗病毒治疗:阿德福韦酯片10mg Qd 每月15剂,共服用6月。100ml/次,1日三次,饭后30分钟服药。嘱:1、卧床休息。2、调畅情志。3、清淡饮食(新鲜蔬菜,水果;菌类,豆制品,猪瘦肉,淡水鱼等)。4、不宜吃辛辣刺激、肥甘厚腻、干香煎炸食品。5、不宜吃腌腊制品。 二诊:(2010年10月13日)该患症情稳定,肝区疼痛消失,精神佳,偶有乏力不适,二便尚调,睡眠可。苔薄白,舌质暗红,脉弦。复查资料显示:肝功能:ALT45 U/L。HBV DNA :0 copy。 AFP 正常。超声造影:肝右后叶低密度影大小未见明显改变,暂排除小肝癌可能。肝硬化,门静脉1.2cm,脾大厚5.4cm。结合病情和肝的生理功能和特性,以及对病理演变规律的推导。辩证为气阴两虚,气机失畅,瘀血阻络。治以补肝助肝,燮理气机,和络逐瘀,软坚散结。续用肝硬化Ⅰ号方加土鳖虫15,水红花子15。 二诊:(2011年5月16日)该患到医院复查示: 肝功能:ALT36U/L,AST40U/L。HBV DNA:2.32×103copies/ml。AFP 正常。彩超示:肝包膜欠光滑,实质回声增多、增粗、肝内血管变细,欠清晰。门静脉:1.1cm,脾大厚度4.8cm。自觉症状无特殊。苔薄白稍黄,舌质红,脉弦稍缓。因HBVDNA﹥1.00+E3copy/ml。拟加用拉米夫定抗病毒治疗。中医治疗方案不变。三诊:(2012年02月3日) 患者主诉身体状况良好,无明显的乏力,肝区不适等症。苔薄白,舌质红,脉弦缓。西南医院复查资料示:肝功正常。HBsAg(+), HBeAg (-),HBsAb(+), HBV DNA :0copy ,AFP 正常。彩超示:肝包膜光滑,实质回声增多、增粗、肝内血管变细,欠清晰。门静脉:1.1cm,脾大厚度3.9cm。CT提示:肝右后叶低密度影于前片比较无明显改变。结论:慢性肝病改变。治疗方案不变,继续观察。按:该患系慢性乙型肝炎经干扰素治疗诱发重症肝炎演变为肝硬化。通过对其抗肝纤维化,最终逆转其肝硬化。该治疗过程中,紧紧扣住《难经·五十五难》:“积者阴气也,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处”的论述。结合《医宗必读·积聚》“屡攻屡补,以平为期”。谨守肝气肝阴不足,体用失调,气机失畅,升发不能,精微失布,瘀血阻于肝络之病机,以至平至正之道,恒守恒候,达治愈肝积之期。医案信息[医案标题]:燮理气机,和络逐瘀,软坚散结治疗失代偿期乙肝肝硬化[原始资源]:回顾性医案。[医案编号]: [医院病历号]:[关 键 词]:中医诊断:(病名)肝积病。一、二、三诊(证候)气阴两虚,气机失畅,瘀血阻络。西医诊断:乙肝肝硬化失代偿期一、二、三诊治法:补肝助肝,燮理气机,和络逐瘀。方 药:肝硬化Ⅰ号方。[辨证要点]:患者中年男性,病程较长,病情较轻,预后尚可。患者感受湿毒之邪,侵袭肝脏,致肝失条达,疏泄失职,气机不畅,气滞则血瘀,故见舌暗红;湿邪困脾,脾失健运,气血生化乏源,不能上荣头面则面色晦暗、眠差;四肢肌肉失于荣养则神疲乏力;脾失健运,纳运水谷失司,则纳差。舌质暗红,舌苔薄白,脉弦滑为瘀血内阻,气阴不足之象。中医辨证属气阴两虚,气机不畅,瘀阻肝络。病位在肝脾,为本虚标实之证。该患全程辩证为气阴两虚,气机失畅,瘀血阻络。[疗 效]:临床痊愈。整 理 者:刘华宝 时 间:2013年5月16日
尝治三例“乙肝肝硬化失代偿期,肾病综合征”患者,1例不知所治,辗转多处就医,终死于我手。今又遇2例,其病状与前相似,多处求医,渐次加重,已成死症。叹所学不精,前车尚存,西医又似黔驴。结合三年所学,思之再三,或有所悟。该病病机当属“阴阳反作”。结合“阳化气,阴成形”,清阳升则浊阴降,升厥阴之阳,降太阴之阴,又“肝为气之治”以燮理气机,再合肾为“封藏之本”。再鉴“肝水者......时时津液微生,小便续通”之保一分阳气,多一分气化,留一分生机。临床治愈1例,一例好转。
* 明医明师:明医者,明志、明德、明理、明术、明法、明业也。明师者,明心见性,日月合德也。性命之道乃天地至 道,为师者,当禀承天命,必具浩然之气,大道藏于胸中 ,以 传道、授业、解惑也。明医明师者,仁心仁术,大道致中,方 为“名医”。承庭训,谙仁术,怀众生。读经典,效诸贤,勤临证、临重症,多总结,勤思考,创新说(伪说多),出新书(劣书多)。择仁贤智者授其业。明师之路,明《经典》之理,参诸贤精论。明师之路,明阴阳之道,晓五行之理。明师之路, 通藏象之说,知经络之规律,晓精气血津液之运行,兼参体质。明师之路,知病因病机,明养生防治,合五运六气。明师之路,详四诊,明八纲,诵辩证。明师之路,中药性味归经,升降浮沉;配伍,用量,服法;药物的共性,个性,特效等。明师之路,明理法方药之理,方以药成,方从法出,法随证立。明师之路,明临床各科疾病的一般规律和相应特点。明师之路,......
摘要:通过对近代名医治疗代偿期肝硬化临床经验和学术思想的继承,对其效方理法方药的研析,结合临证效验以及深入系统的肝病基础理论探讨,我们认为代偿期肝硬化的基本病机是肝络瘀阻,体用失调。治疗代偿期肝硬化的基本治则是和络逐瘀,燮理体用。至于代偿期肝硬化在疾病不同阶段所表现湿热、瘀(郁)热、肝肾阴虚、肝脾不调等,均属同病异治范畴,调理后当回归到病理本质肝络瘀阻,体用失调。主题词:肝硬化 逆转 中医治疗思路 肝硬化属多种病因导致的慢性肝病发展转归终末阶段。由于临床缺乏有效方法治疗,过去被认为不可逆转。当前认为可以部分逆转,仍然缺乏有效的治疗药物。部分中医文献资料报道肝硬化可以逆转,客观而言可重复性差,难以推广。我们经过大量的临床观察发现,Child-Pugh属A、B级,影像资料显示肝脏形态结构比较完整的患者,通过中医药或加核苷类似物治疗,大部分都可以逆转;同时我们发现,乙肝肝硬化比酒精性肝硬化易于逆转。对于Child-Pugh属C级的患者,主要治疗目标是稳定肝功能的正常和持续降低门静脉高压。基于肝硬化治疗疗效不理想的现状,我们认为深入探讨肝硬化的中医治疗思路是肝病界同仁的当务之急。由于我们在肝硬化的中医治疗中取得了一定效验,故不揣浅陋,与同道一同分享,见仁见智,给予指正。中医治疗肝硬化的现状:一、代偿期肝硬化治疗法则的历史回顾 近现代中医名家在撷取古人理论和临床治疗肝病精华的基础上,创建了颇具代表意义的众多治肝法则,并在临床取得效验,并为后学继承和应用。如《国家级名老中医验方大全肝硬化》:刘氏柴胡系列:疏通气血,软坚消痞;滋阴软坚,活血化瘀。关氏温荣滋补肝肾系列:温补肝肾,健脾益气,养血柔肝;健脾疏肝,活血化瘀,清热利湿;养血柔肝,滋阴补肾。赵氏之软肝缩脾,行气开郁,活血化瘀。焦氏之调肝和胃,活血消痞。邓氏直指肝硬化之健脾护肝补肾,活血化症软坚。再观方氏诸加味:养肝疏肝,滋补肾阴,运脾和胃;滋肾、养肝、疏肝;健脾和胃,养肝疏肝,养血和血。周氏之舒肝解郁,活血化症,清解祛邪,培补脾肾。何氏消症、活血、清热、益气、养阴。姜氏软肝汤用活血化瘀,软坚散结,益气健脾。朱氏[1]复肝丸养正消积,调理脾胃。王氏[2]治疗乙肝肝硬化主张心理治疗,择期抗病毒治疗,抗肝纤治疗和处理常见症等等。客观地说,以上诸家治疗肝硬化的学术思想和临床经验,影响和应用于当今临床实践,在临症中均获一定效验,个案中有代偿期肝硬化获得了逆转的文献资料。对后学更有启迪意义。二、近代治疗代偿期肝硬化名方回顾近现代中医名家治疗肝硬化的方药中有传承、思想、临症效验和广泛应用于临床并让患者获益的方药简述如下:赵绍琴软肝缩脾方[3]:柴胡,黄芩,蝉衣,白僵蚕,姜黄,大黄,炙鳖甲,生牡蛎,水红花子,焦三仙。主治早期肝硬化。临床多用于肝炎晚期,表现为胁痛、腹胀、症瘕、舌质有瘀斑、苔白脉弦涩等属气滞血瘀者。姜春华软肝汤[4]:生大黄,桃仁,土鳖虫,丹参,炮山甲,鳖甲,黄芪,白术,党参。主治早期肝硬化。症瘕,积聚,胁痛,臌胀(早期肝硬化,轻度腹水)邓铁涛软肝煎[5]:太子参,鳖甲,白术,茯苓,楮实子,菟丝子,萆薢,丹参,甘草,土鳖虫。主治肝硬化。焦树德燮枢汤[6]:北柴胡,炒黄芩,炒川楝子,制半夏,草红花,白蒺藜,皂角刺,片姜黄,焦四仙,刘寄奴(或茜草),炒莱菔子,泽泻。主治:凡较长期间具有右胁隐痛或两胁均痛,脘闷迟消,腹部胀满,食思缺乏,胁下痞块(肝或脾大),倦怠乏力,小便发黄,大便欠爽或溏软,舌质红或有瘀斑,舌苔白或黄,脉象弦或弦滑或兼数等。印会河舒肝开肺汤[7]:柴胡,赤芍,当归,丹参,牡蛎,郁金,桃仁,土鳖虫,紫菀,桔梗,川楝子。主治慢性肝炎,早期肝硬化所致的肝性腹胀。关幼波荣肝汤[8]:党参,白术,炒苍术,木香,茵陈,当归,白芍,香附,佛手,山楂,泽兰,牡蛎,王不留行。主治慢性肝炎、早期肝硬化。证属肝郁脾虚、气滞血瘀,湿热未清者。关幼波温肝汤[9]:黄芪,附片,白术,香附,杏仁,橘红,党参,紫河车,白芍,当归,茵陈。主治慢性肝炎、早期肝硬化。症见面色萎黄,神疲乏力,口淡不渴,小便清白,大便稀溏,腹胀阴肿,腰酸背寒,胁下痞块,手脚发凉,舌淡苔水滑,脉沉弦弱。周信有舒肝化症汤[10]:柴胡,茵陈,板蓝根, 当归,丹参,莪术,党参,炒白术,黄芪,女贞子,五味子,茯苓。主治各种急慢性病毒性肝炎、早期肝硬化、肝脾肿大、肝功能异常等。方药中的治肝3方[11],加味黄精汤:黄精,当归,细生地,夜交藤,苍白术,青陈皮,甘草,柴胡,姜黄,郁金,薄菏。主治慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。证见胸胁满闷、胁下病痛、舌红苔干,同时兼见胃脘不适、纳少便溏等,属肝肾脾胃同病、气阴两虚、气滞血瘀者。肝硬化腹水患者,腹水消退之后体力未复者。加味一贯煎:南沙参,麦冬,当归,细生地,金铃子,夜交藤,丹参,鸡血藤,柴胡,姜黄,郁金,薄荷。主治适用于慢性肝炎、肝硬化、肝癌等病。证见肝区疼痛,口干目涩,大便偏干,脉弦细滑数,舌质红苔薄黄干等,中医辨证属于肝肾阴虚,气滞血瘀者。加味异功散:党参,苍白术,茯苓,甘草,青陈皮,焦楂曲,黄精,当归,丹参, 鸡血藤,柴胡,姜黄,郁金,薄荷。主治:(1)适用于慢性肝炎、肝硬化、肝癌等病,证见胸胁满闷,胁下隐痛,纳呆纳少,便溏,舌质淡润,舌苔薄白,脉濡细等,中医辨证为脾胃气虚肝乘、气滞血瘀者。(2)上述肝病患者,虽见有阴虚证症,但服养阴剂后,胃脘不适,纳差便溏者。(3)当前虽见有阴虚证症,但询问病史,素体脾虚者。刘渡舟柴胡鳖甲汤[10]:柴胡,鳖甲,牡蛎,沙参,麦冬,生地,丹皮,白药,红花,茜草,土元。主治慢性肝炎晚期,出现蛋白倒置;乙型肝炎“澳抗”阳性;亚急性肝坏死,而证见肝脾肿大疼痛,夜间加重,腹胀,口咽发干,面黑,或五心烦热,或低烧不退,舌红少苔、边有瘀斑,脉弦而细者。加味柴胡汤:柴胡,黄芩,党参,炙甘草,半夏,生姜,鳖甲,牡蛎,红花,茜草。主治肝炎邪衰、气病及血,证见面色青黑不华,右胁作痛如针刺,尤以夜间为甚,或伴有腹胀,体乏无力,肝脾肿大,舌暗有瘀点或瘀斑,苔白,脉弦而涩者。亦可用治早期肝硬化。朱良春复肝丸[12]:紫河车,红参须,地鳖虫,炮甲片,参三七,片姜黄,广郁金,鸡内金。主治早期肝硬化等。三、代偿期肝硬化治疗法则和治疗方药的优势在诸名家方药中,针对代偿期肝硬化的治疗,主要方法有扶肝理肝,健脾补肾,化瘀通络,软坚散结,清利解毒,燮理气机。诸法在方药中的有序配伍应用,主要基于代偿期肝硬化的不同证型在不同阶段的病理演变特征,进而阐明了中医药治疗肝硬化的病证统一,整体化和个体化统一的特色和优势。扶肝理肝:不同病因所致肝硬化的病程绵长,长期慢性肝脏病变导致肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为其病理特征。久病致虚,久病致郁,郁虚致积,因此扶肝理肝是肝硬化治疗中不可忽缺的法则。扶肝之意有二:一是就肝硬化肝之气血阴阳的不足而言,遵循“虚则补之”,“补用酸,助用焦苦,益用甘味之品”,“损其肝缓其中”等针对不同个体予以施治。二是就肝硬化的肝用而言,升发太过和不及。肝主升发,为肝禀特性,肝硬化病程日久,肝之升发常不及。因此,扶肝助肝当为治肝常法。就理肝而言,主要针对肝气功能而言,即疏泄失常,如疏泄太过或不及,或不循常道等,当予理肝,或谓疏肝解郁,或谓疏肝理气等。扶肝理肝从“郁”“虚”而论,顺其性而为,是维护肝功能的稳定,逆转肝硬化的治疗基础治法。关于代偿期肝硬化的扶肝助肝,我个人体会重点在于对这一阶段不同个体肝气多寡的认识,该阶段患者普遍存在肝气不足,肝气不足必然影响肝气升发,升而未达,阳气难舒,阴气不布,故可见诸多症情,如慢性肝病面容,发质干枯,头昏昡,注意力不集中,焦虑或惶恐,失眠,视物模糊,或耳鸣,或胸膺部不适,或见腹胀,或见周身无力等。此外,因患者年龄、性别、病因、病程、病情和心理因素等不同,肝气虚损程度不同,上症表现程度多不一而足,因此扶肝助肝在具体应用过程中,尚有见仁见智的技巧性处理。目标就是“经络以通,血气以从,复其不足,与众齐同,养之和之,静以待时,谨守其气,无使倾移,其形乃彰,生气以长”[13]。赵绍琴软肝缩脾方、姜春华软肝汤和焦树德燮枢汤当为示范。在扶肝助肝治则中,还有一关键内容未提及,即对气机的升降出入运动认识问题,拟将放在燮理气机中探讨。扶肝助肝治疗肝硬化必然存在肝之阴血的问题,关于该点,在自身免疫性肝病,原发性胆汁性肝硬化,原发性硬化性胆管炎等疾病中尤为突出,有待进一步探讨。在其他类型的肝硬化中,或补或养或柔或缓,方药中治肝3方已得三味,也可参阅王氏治肝30法和秦氏《谦斋医学讲稿》。健脾补肾:代偿期肝硬化患者的临床表现轻或消化道症状多见;久病可致腰酸膝软,耳鸣,注意力不集中,激素代谢紊乱等症。在病情发展的过程中出现脾虚证和肾虚证而予健脾补肾法治疗是属常法。我们关注的重点在于病人未见脾虚证和肾虚证时,根据肝脾、肝肾和脾肾的生理关系和病理上的相互影响予以防治。主要体现了“肝病传脾”和“久病及肾”的思想;同时体现了治未病的思想。肝病传脾:《素问 玉机真脏论》:“肝受气于心,传之于脾”。《金匮要略》:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。肝脾的关系体现在肝的疏泄功能和脾的运化功能之间的相互影响,以及肝气的生发与脾主升清相关;同时,肝得脾所输布的精微濡养,疏泄功能才能正常,脾运健旺,生血有源,肝藏血和脾统血功能正常,可以防止血瘀、血虚和血络损伤出血。基于以上认识,健脾运脾实为治疗肝硬化的常法。脾健则肝气有源,肝升得助而健;脾健则肝血肝阴有源,肝络肝叶得润而茂。久病及肾:肝硬化系慢性肝病演变而来,在整个病程中,就肝自体而言,主要是肝阳、肝气渐微;肝阴、肝血渐枯。阳虚、气虚可致阴血运行失常,肝络瘀阻;阴血亏损,肝络失养,肝叶渐枯。肝的阳气和阴血来源于自身的化生,后天之本充养,也赖先天之精的温养和激发。因肾阴、肾阳为全身阴阳之根本,《景岳全书。传忠录》:“命门为元气之根,为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气,非此不能发”。因此,肾阴肾阳充足,则肝脏阴阳正常,肝之功能协调。其二,肝肾同源:肝藏血,肾藏精。肝主藏血与肾主藏精的关系,实际上即是精和血之间存在着相互滋生和相互转化的关系。血的化生,有赖于肾中精气的气化。肾中精气的充盛,亦有赖于血液的滋养。所以说精能生血,血能化精,称之为“精血同源”。即肝之阴血的化生和濡养与肾精密切相关,肝之阳气升发与肾精密切相关。其三,肝主疏泄与肾主封藏之问亦存在着相互制约、相反相成的关系,主要表现在精微物质的阳施阴布方面。由于肝肾同源,所以肝肾阴阳之间的关系极密切。肝肾阴阳,息息相通,相互制约,协调平衡,故在病理上也常相互影响。综上可知,代偿期肝硬化患者从发生到诊断明确,均伴随肾的生理功能发生改变,即久病及肾。正因为如此,诸医家在主方或加减中,均涉及补肾之法。如楮实子、菟丝子、附片、紫河车、黄精和枸杞子等,肾气,肾精(血),肾阴和肾阳均在审证求因,谨察病机的基础上灵活运用。其中楮实子和菟丝子的联用,一凉一温,一固一泻,一开一阖,终能去浊存精,助肝可疏,助肾可藏,为治肝补肾的精妙配伍。附片或/和紫河车也当推从。部分医家未将补肾之法列入主方,概因病之轻重、病程久渐、病人体质之不同而已,其中,病人肾脏功能的辨识最为关键。化瘀通络:对于代偿期肝硬化而言,瘀血痹阻肝络导致肝内循环障碍,已经成为中西医肝病界共识。对于肝硬化之络病,非“久病及络”可解,络损痹阻是其基本病机。关于瘀血痹阻肝络:首先属于病理状态;其次是导致肝外器官组织的广泛瘀血而发生的相应病理改变;第三是肝内瘀血导致肝脏自体的自内而外,由微至全肝的病理改变;第四是瘀血痹阻肝络所致的精微物质化生、吸收、营养的障碍。结合气、血的功能和相互关系而言,瘀阻肝络,气运气化失常贯穿肝硬化始终。至于由血病气,或由气病血,在肝硬化阶段应属相互影响,个人认为病即涉及气血,气血不调,致滞致瘀是肝硬化的必然病理结果。针对代偿期肝硬化的化瘀通络治疗,我们认为化瘀通络必须温阳、治气和滋养阴血,至于如何精当配伍,又属难题,必整体把握,谨守病机,或可十之八九。关于化瘀,首先应辨识瘀的程度;根据瘀血的轻度、中度和重度不同,可与化瘀轻剂、中剂和重剂。如将姜春华老师软肝汤定位为化瘀中剂,治疗代偿期肝硬化主要用化瘀轻剂和中剂。对于瘀血轻症,常予苏木、瞿麦、桃仁、丹参、鸡血藤、土鳖虫等;瘀血重症者,可予化瘀重剂如三棱、莪术、水蛭、蛴螬等;瘀血介于两者之间者,可选重剂中的1—2味加入化瘀轻剂中。其次要研究何为化瘀之“化”。关于通络,有络阻、络虚、络损之意,络阻有闭阻不通,有阻而未闭,期间又伴肝气、肝之阴血的运行问题,如阻而未闭可按正常流向,但流而不畅或流而回漩等;闭阻不通必然改道,轻则延及自身,重则可损其他脏腑经络。至为甚者,非本脏腑经络之精微物质而归之,则可为有害之物,变作起矣。络虚者,络脉空虚也,代偿期肝硬化缺血性居多,肝病重者,出血性居多。其中出血、出血倾向与瘀血并存,又属难题也。至于络损,与淤滞、瘀阻和出血等并存。故在治疗中,安络治气、复络治阴、宁络气血阴阳、寒热虚实共治实为关键。观诸医家,虽言未及,而法方中均有迹可寻。软坚散结:软坚散结是治疗肝硬化的共识之一。代偿期肝硬化其病理特证是纤维组织、假小叶和内生结节形成,属中医学“积证”范畴。据“坚者削之”,“积者消之”,“结者散之”的提示,临证中治疗肝硬化多将软坚散结作为贯穿始终的常法之一。在临证中,对于软坚,常在经典的软坚基础上,加用润肝之法,考虑肝络肝叶枯而失养失润,非质厚多汁之品难为,如玄参、桃仁等。对于散结之法,因结性多见寒、热、痰、瘀和阴血亏虚,结合辩证,可适度给予温通、清热、祛痰、化瘀和养血滋阴之剂。关于软坚散结,临证中也当据情而定,精确药味、精当药量。如结属热、痰,选象贝、夏枯草;阴虚、热结者,主选鳖甲等。解毒祛邪:该法在治疗肝硬化中,也属常法之一。狭义而言,是针对乙肝、丙肝等嗜肝病毒导致的肝硬化,即邪有特定所指,广义而言,可用于治疗各种病因所致的肝硬化,且邪无特定内涵。针对狭义之论,目前国内中医肝病界基本形成了抗病毒治疗(解毒祛邪)共识,理由是病因治疗,抑制病毒复制,控制炎症,减轻肝纤维化,进而延缓病情进展,阻滞向肝硬化、肝癌发展。诚然,无论中西医学,其对乙肝、丙肝等抗病毒治疗,实践中取得了成效,但仍存较多问题难以解决,如耐药问题、停药时间、停药复发以及处理等。近现代名医在肝硬化的治疗过程中,对于毒邪的认识,主要是指感受“戾气”致病,而嗜肝病毒这一类的“戾气”致病特点,主要是易感、传染、缠绵难愈、易入血分阴分等,故将其定性为湿热疫毒、或湿毒等。通过大量的临证观察,以及对中医基础理论的研究探讨,发现乙肝、丙肝等嗜肝病毒具有“体阴用阳”的特征,与肝之体阴用阳密切相关。从其致病特点可窥一斑。因此,如何引药达厥阴之血分阴分,清之解之化之;如何借少阳之枢,透邪于外,达外其证如何,如何解之祛之;如何健脾运脾、补肾益肾防邪传变等。在现有文献中,实未有之。此外,酒毒所致酒精性肝硬化最多,且有渐次增加之虞,对于酒毒,虽有诸解酒毒之药和方剂,但其对已经形成肝硬化的临床效验实难确切。尚有药石之毒,脏腑失常所生之毒等所致肝硬化,古文献未见明确记载,近现代临床报道和理论探讨已有文献资料,比如原发性胆汁性肝硬化,对其病机认识主要是肝阴(血)不足,瘀血阻络所致已成共识,临床效验旨在延缓病情进展,但逆转不能。关于解毒祛邪法在肝硬化中应用,尚待进一步研究,并加以规范。燮理气机:赵氏软肝缩脾方之应用升降散,焦氏燮枢汤之柴胡、黄芩、白蒺藜和泽泻,尤其对泽泻的应用,首开燮理气机法在治疗肝硬化中的应用。印氏舒肝开肺汤则另开一径,燮理气机治疗慢性肝病之肝性腹胀。从而奠定了燮理气机法在肝硬化中的应用。肝主疏泄,调畅气机。即肝具有主持和调节气在气道中的正常升降出入运动。一般理解所谓气机调畅,依赖肝主疏泄正常实现,这仅能回答脏腑之间功能的部分,尤其是肝胃、肝脾、肝肺之间的关系(关于肝主疏泄,仍有争论)。但不能回答肝脏自身的气机问题,足厥阴之气,乃是一身之生发之气,起于下而达于顶,故主升、主动。可知肝之生、动、升是其常性,故治肝当遵循生而有息、动而有静、升中有降,升已而降。足少阳之气,因其为腑,故而以降为顺,又因其为奇恒之腑,顺肝性则以升为健,顺胆性则以降为常,奇恒之间为肝胆之枢。因此,治疗代偿期肝硬化,对于肝气,视其虚实,当升中有降,降中有升,升降有序。肝能顺其性而为之,则胆之性也可复常。故治肝一般情况下,不必治胆;治胆疾一定要治肝。关于升肝之药,黄芪当为首选,其次有升麻、柴胡、防风、蝉衣、僵蚕,有医者认为辛温药如麻桂有升发作用,加入补中益气汤增加升提之功,实不敢苟同,尤其肝病患者,恐有升发太过或耗竭肝阴之虞。降肝之味有黄芩、大黄、姜黄、白蒺藜、猪苓和泽泻之属,焦老尤推泽泻。补肝柔肝:对于代偿期肝硬化的补肝柔肝治法,是治疗肝体和肝用的基础治疗,属“体阴用阳”的具体体现。在治肝各类方剂中,体用同调比比皆是,可谓是先贤给予的宝贵财富。如龙胆泻肝汤的生地、当归,四逆散的白芍等等。关于在肝硬化中的应用中,我们比较推从方老的加味黄精汤、加味一贯煎等。灵活应用补肝柔肝法,对治疗慢性肝病的疗效,具有重要的临床价值。对于代偿期肝硬化,通过以上所述之精细辩证,精确立法,精当用药,精心调护,肝硬化庶可逆转。四、代偿期肝硬化治疗法则和方药的不足之处温阳益气法:肝硬化客观存在肝阳虚和肝气虚,临床中肝气虚多于肝阳虚。对于肝气虚和肝阳虚首先是认知的问题,肝气虚和肝阳虚的关系,其参与肝硬化的病机程度怎样等;基于以上理论,如何指导临床应用等。关于肝气虚的论述,肝气是肝自身蕴藏的精气和功能的外在表现。《素问·方盛衰论》曰:“肝气虚而梦见菌香生草,得其时则梦伏树下不敢起”;《素问·上古天真论》云:“丈夫……七八肝气衰,筋不能动”;《灵枢·天年篇》亦云:“五十岁,肝气始衰,肝叶始薄,胆汁始减,目始不明”。《灵枢·本神》:“肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐。”综上所述,肝气虚客观存在。在代偿期肝硬化,肝气虚在全病程中均有表现,“壮人无积,虚人则有之”,从形态学肝脾肿大,肝脏内生结节和假小叶的形成,均是虚人之有,“邪之所凑,其气必虚”,从肝硬化肝气虚的内分泌,免疫系统CD8 +的T淋巴细胞有所增高,CD4+ /CD 8+ 降低,微量元素,第二信使血浆环鸟苷酸(cGMP)含量升高,环腺苷酸(cAMP)含量降低,cAMP/cGMP降低等提示其存在。代偿期肝硬化肝气虚的临床表现:右胁肋虚闷或隐痛,倦怠乏力,懈怠、不耐疲劳,神情抑郁或胆怯;多低首行走,面色青灰;视物不清,或眼前幻影;四肢麻木或痿弱无力。舌质淡白,脉沉弱而弦等。舌苔薄白稍腻或黄微腻。关于肝气虚的治疗,遵循“虚则补之”,“损其肝者缓其中”等原则,结合《伤寒论》厥阴篇中乌梅丸之寒热并用,《石室秘录》:“……古方治肝之药,寒热配用,反佐杂施。”的提示,回归肝体阴用阳、主动主升的基础理论,予以补益肝气法治疗。针对代偿期肝硬化,补益肝气首先应与扶肝理肝、燮理气机结合应用;其次,应对肝气虚损程度作出一定的判断,主要观察病患的神色形态,常人七八肝气衰,但肝硬化患者需结合病程病情体质等多种因素判断。第三,补益肝气应遵循“宁少补不宜过补”的原则,否则后果难料。第四,补肝之药多选补中有升,升中有降,升降有疏,疏中有和之味。如黄芪在治疗肝硬化的临床应用,以舌象为例,对于舌质淡,舌体瘦薄,苔薄白或稍腻者,可重用黄芪60克;舌质红,苔薄黄或稍腻者,黄芪用量不宜超过24克;舌质暗红,苔黄腻者,黄芪暂时不用,即或要用,用量不宜超过12克;对于阴虚苔少或无苔者,黄芪用量在12—15克之间为宜。个中三味,非文章所能详述,当需同道参悟。关于肝阳虚,肝阳虚系肝气虚进一步发展所致,伴随肝阳虚损程度的不同,肝硬化的病情将渐而加重,且变证、坏证蜂起(另文讨论)。在代偿期肝硬化中,肝阳虚较为少见,且肝阳虚虚损程度较轻。关于肝阳虚的医论,《圣惠方》:“肝虚则生寒”。张景岳在《求正录、真阴论》对肝阳虚的认识:“或拘挛痛痹者,以本脏之阳虚,不能营筋也”。秦伯未《谦斋医学讲稿》:“病则气逆阳亢,即一般所谓肝气、肝阳;或表现为懈怠、忧郁、胆怯、头痛、麻木、四肢不温等,便是肝气虚和肝阳虚的证候”。蒲辅周关于肝阳虚的论述:五脏皆有“阳虚阴虚之别”。“肝阳虚则筋无力,恶风,善惊惕,囊冷,阴湿,饥不欲食”。结合临证观察和实验室肝阳虚研究,肝阳虚存在应属客观。针对代偿期肝硬化,以温肝阳为宜,选用温而不燥,温润质厚之品最佳,最忌辛燥大热之品,恐伐肝阴,致生变症。如淡大云、仙灵脾、紫河车等较为适宜,非肝阳虚甚,不宜桂附,且肝阳虚甚,恐已属失代偿期肝硬化。综合应用温阳益气法治疗代偿期肝硬化,有利于患者肝脏功能恢复和稳定;从气血关系言,可改善肝络瘀阻,提高逐瘀和络药物的功效,进一步提高临床疗效,同时有防止肝阴、肝血暗耗和出血的临床意义。补益肝气法应贯穿治疗肝硬化的始终,也是逆转代偿期肝硬化的基础保证。燮理体用法:燮理体用是治疗代偿期肝硬化至为重要的治疗法则,主要体现在燮理气机的理解和应用。关于肝体的内涵,1、肝自身的阴阳气血,来源于先天之本和后天之本,如“乙癸同源”,又如“食气入胃,散精于肝,淫气于筋”[14]等。2、流经肝的气血及精微物质。两者共同以藏血为主要功能表现,因此肝有贮藏血液、调节血量和防止出血的作用,在此基础上濡养自体,制约肝之阳气,维持肝的阴平阳秘。关于肝用的内涵,肝之阳气受肾之阳气的气化激发,发挥升发之性,助脾升清,协调肺之宣肃,将精微物质布散于全身;肝为心之母,心为肝之子,肝喜条达,气机调畅,则人的精神情志得以舒畅。肝体和肝用的关系:肝体是物质基础,属肝阴;肝用是功能表现,属肝阳。两者相互依存,相互依赖,相互滋生和转化的关系。即“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也” [15]。肝之体用同调,气机调畅,气血流通,精神愉快,对于维护肝硬化患者的肝功能,改善肝内血液循环,降低门静脉高压,阻止和延缓病情进展,甚至对肝硬化的逆转起到重要作用。燮理体用法与上述诸法有重叠,根本在于如何把握肝之阴阳的关系和体阴用阳的本质。肝用主要包括肝主疏泄,调畅气机的功能和肝为刚脏,主升主发,喜条达而恶抑郁等生理特性,因此燮理肝用法包括了扶肝理肝、燮理气机和温肝阳益肝气。《景岳全书》:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升,而泉源不竭”。同样适宜代偿期肝硬化的肝用调理,应予养气益气理气,稍佐温阳之品,以达化气为阳的目的即可。主要原因是肝为刚脏,主动主升,温阳太过恐伤阴损络。此外尚需阴中求阳。关于肝体的调理:重点是养肝柔肝,修复肝络。且阳气可促进阴气的化生。正如《素问·生气通天论》所说“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰”。关于肝体和肝用的协调,重在于和肝,即燮理体用。燮理气机法的药物应用问题:燮理气机已基本备述,主要讨论升降药物的配伍和剂量大小的应用。常见升降药物的配伍:升降散的应用;升麻、柴胡和猪苓、泽泻的配伍;黄芪和知母的配伍;柴胡和黄芩的配伍;防风和白蒺藜的配伍。例如升麻、柴胡和猪苓、泽泻的配伍,主要是升麻、柴胡升厥阴之阴中之阳,猪苓、泽泻降厥阴之阳中之阴。黄芪和知母的配伍,黄芪补肝助肝之升,知母泻肺助肺之降,一补一泻,一寒一温,一升一降,得治肝之要也;防风和白蒺藜的配伍,防风可助肝脾之升解郁,白蒺藜平肝解郁;柴胡和黄芩的配伍,焦老燮枢汤“以柴胡苦平入肝胆、条调疏发,畅郁阳而化滞阴,解心腹肠胃间结气,推陈致新;黄芩苦寒入肝胆,降泄清热,治自里达外之热,尤其是协柴胡更可以清气分郁结之热,二药相配,柴胡升清阳,黄芩降浊阴,能调转、燮理、阴阳升降之枢机,而用为主药”。升降散:《伤寒瘟疫条辨》:“僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳;姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和”。赵绍琴老师云其:“功擅开通内外,平调升降,燮理阴阳气血”。升降药物剂量应用:剂量配伍对药物发挥作用至为关键,以黄芪和知母为例:黄芪重用则知母轻用,黄芪量小则知母可加量。又如白蒺藜和防风:常见应用是防风量大则白蒺藜量小,反之也然;也可两者同量应用等。如何在临证合理选择应用,是治疗代偿期肝硬化取效的关键。五、肝脏自身气血阴阳变化对代偿期肝硬化的影响 (一)肝气(liverqi),即肝之精气,对肝脏自身的功能作用主要有四个方面:1、对肝脏自身的温养(化)作用,包括对精微物质的气化作用。2、对肝功能的自稳作用。3、对肝阴(血)的正常布散和有序推动作用,包括对气、血的固摄作用。4、对受损肝络的修复作用,包括对络脉瘀阻的通畅作用。(二)肝自身气血阴阳与代偿期肝硬化关系肝之气血阴阳的失调,贯穿了各种肝病的始终:对于代偿期肝硬化,主要常见肝气郁滞,气机失畅;又气滞可致血液运行异常,主要见气滞血瘀,瘀阻肝络;肝阴(血)不足,肝络失养,肝叶失濡,木之根本变化而硬。以上三者非单一致病,在发生发展过程中,相兼为患,表现主次不同,辨识需当分清。更有致病之邪,内生五邪,痰浊等病理产物为患,终致体用失调,气机失畅,瘀阻肝络而发病。肝气虚贯穿了慢性肝病的始终:肝气虚在慢性肝病中的作用已渐成共识,各种病因所致的慢性肝脏疾病进展至肝硬化的过程中,如常见的酒精性肝硬化,乙肝肝硬化,均为湿热之邪,易于伤气损阴;所致肝脏炎症可致气血失调和亏损等,进一步发展致肝之癥积发生。癥积、炎症等可致气血耗损,运行失常,终致体用失调,诸症丛生。肝阴(血)虚(deficiency of liver yin)贯穿了慢性肝病的始终:肝阴虚:即肝之阴液亏虚。多由气郁化火,肝病及温热病后期耗伤肝阴,或肾阴不足所致。对于代偿期肝硬化,主要表现可见肝络失养,阴虚内热,肝枯瘀阻,肝阳失约等症,进而体用失调,硬化而成。通过对近代名医治疗代偿期肝硬化效方的理法方药的研析,在继承先贤治疗代偿期肝硬化临床经验和学术思想的基础上,结合临证效验,通过深入系统的肝病基础理论探讨,我们认为代偿期肝硬化的基本病机是肝络瘀阻,体用失调。治疗代偿期肝硬化的基本治则是和络逐瘀,燮理体用。至于代偿期肝硬化在疾病不同阶段所表现湿热、瘀(郁)热、肝肾阴虚、肝脾不调等,均属同病异治范畴,调理后当回归到病理本质肝络瘀阻,体用失调。不能一叶障目,弃本拾末。
摘要:中医“肝、脾”的位置和本质至今没有明确的定位和完整的阐述。《内经》未有明确脾的位置,后世医家因此对脾的位置有众多解说,难以统一。通过对经典理论和现代医学理论的学习和思考,通过对文献资料的学习和总结,我们从肝脾的生理功能和生理特性研究中得出肝脾两脏一体新说的结论,中医之脾实质上就是门静脉系之肝。关键词:脾的位置 肝脾两脏一体 门静脉系之肝属脾一、脾的位置概说五脏各有所在,惟脾难明。现代医学解读中医将“脾脏”与中医之“脾”混为一谈,实属误解,因两种医学中对脾的作用与内在属性的界定有着本质区别。关于“脾”之所在,中医也有诸多假说,现详述如下:1、关于中医“脾”之位置,考证文献,分别有“左、中、右”或“胃之上下”等说。如《素问·刺禁论》“肝生于左”。《素问·太阴阳明论》:“脾与胃以膜相连”。《灵枢·经水》“脾位中央而灌溉四旁”等。关于脾的色泽:《素问·五藏生成篇》“黄当脾”、“如以缟裹栝楼实”。《黄帝内经》中未见脾的形态学记载,更未明确实体。2、《中医基础理论》总结后世医家将藏象学说中的“脾”归属现代解剖学中的脾脏和/或胰脏。但难以解释“脾”的生理功能和特性。3、阴阳学说,藏象学说关于五脏六腑的阴阳属性和位置均有确定。五脏属阴在人体之上,六腑属阳在人体之下。与天地上下阴阳划分相反,这也体现人体阳升阴降,气机转化,相承而平的特点。故脾位应在上,胃居其下。4、朱凌凌等通过对《中医脾解剖实体的古代文献研究》[1]的结论是:通过对古代文献的整理、归纳,笔者认为中医脾是有其解剖形态学基础的,即包括:现代解剖学中的脾和胰。中医脾藏象包括了现代医学脾与胰两个脏器的实体与功能;但中医学的整体观念,又决定了中医脾系统的功能绝非局限于现代医学中脾脏和胰腺的功能,现代研究已证实还涉及消化、血液、免疫、神经、内分泌等多脏器、多系统。5、纵观历代著述,从《内经》而下,诸家对“脾”所在的认识,众说纷纭,多牵强附会,难以园说,不在赘述。二、从生理功能和特性探讨肝脾两脏一体(一)、脾的生理功能脾主运化:运,即转输。化,即消化吸收。脾主运化,是指脾有对饮食物进行消化,吸收其中的精微物质,并将其转输至心肺,布达于全身的功能。脾主运化包括运化水谷和运化水液两个方面,所以亦常将脾主运化的功能分为两个方面:一为运化精微,一为运化水液。运化精微,是指在消化饮食物的基础上吸收其中的营养物质,并将其转输至心肺而达全身。由于这些营养物质是化生气血的主要原料,所以又称脾为气血生化之源,“脾主为胃行其津液者也”。运化水液,是指在消化饮食物的基础上,吸收其中的部分水液,化为津液,并将其转输至心肺。但运化精微与运化水液两个方面的功能,是密切联系而难以截然分开的。因为饮食物中营养物质的吸收,多属于液态状物质,所以在消化、吸收和转输过程中,运化精微和运化水液是同时进行的。脾主运化水谷精微物质:水谷精微主要包括哪些物质?中医学没有明确答案。结合现代医学知识,我们认为水谷精微物质主要包括:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素的代谢;白蛋白、凝血因子、纤溶酶原、抗纤溶酶的合成;毒物、药物、激素、代谢废物等解毒;杀灭细菌、病毒,清除内毒素;调节血容量及水电解质平衡。但这些精微物质及其功能都是“肝实质细胞”的功能。也就是说,所谓脾主运化的生理功能,实质上是现代医学肝脏的主要生理功能。即中医脾的实质是现代医学肝脏的一部分。《经脉别论篇第二十一》[2]:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。合于四时,五脏阴阳,揆度以为常也。”从精气和水液的产生,转输,到布散,均由“脾”完成。转输的必经之道是:门静脉及其分支,即门静脉系肝脏就是中医脾的所在。兹分述如下:肝与糖代谢:糖属于脾运化分解产生的重要水谷精微物质之一,单糖经小肠粘膜吸收后,由门静脉到达肝脏,在肝内转变为肝糖原而贮存。这种由下而上的运输运动,与肝主升发,脾主升清关系密切,在现代医学属于肝的生理功能,现代医学之脾无此功能。在中国医学则属于脾的功能,符合肝脾两脏一体之论。一般成人肝内约含100g肝糖原,仅够禁食24小时之用。肝糖原在调节血糖浓度以维持其稳定中具有重要作用。当劳动、饥饿、发热时,血糖大量消耗,肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖进入血液循环,也可部分解释“肝为罴极之本”涵义。肝与蛋白质代谢:蛋白质是主要在肝合成的精微物质,可能与人体的正气相关。其过程与小肠生理功能相关。小肠主受盛化物是在脾升胃降的作用下进一步完成的,包括两个方面:一是指小肠接受由胃腑下传的食糜而盛纳之,即受盛作用;二是指食糜在小肠内必须停留一定的时间,由脾气与小肠的共同作用对其进一步消化,化为精微和糟粕两部分,即化物作用。该过程中,起决定作用的是“脾运化和主升清”功能的延伸。由小肠化物功能产生的精微物质之一—氨基酸由门脉进入肝脏内进行蛋白质合成、脱氨、转氨等作用,合成的蛋白质进入血循环供全身器官组织需要。肝脏是人体白蛋白唯一的生成器官,球蛋白、血浆白蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原的合成、维持和调节都需要肝脏参与。氨基酸代谢如脱氨基反应,尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。氨基酸由小肠到脾再在肝脏中合成血浆蛋白的过程,事实是肝脾完成的。因此,我们认为肝脾两脏是一体的。肝和脂肪代谢:现代医学认为肝脏是脂肪运输的枢纽。消化吸收后的一部分脂肪进入肝脏,以后再转变为体脂而贮存。饥饿时,贮存的体脂可先被运送到肝脏,然后进行分解。在肝内,中性脂肪可水解为甘油和脂肪酸,此反应可被肝脂肪酶加速,甘油可通过糖代谢途径被利用,而脂肪酸可完全氧化为二氧化碳和水。肝脏还是体内脂肪酸、胆固醇、磷脂合成的主要器官之一。从脂代谢的过程得出:1、脂肪和其在肝内分解产生的甘油和脂肪酸均属精微物质。2、脂肪的转输运化均有脾完成。3、脂肪分解过程由肝脾共同完成。因此,肝脾两脏一体是客观存在。热量的产生:脾主运化水谷和水液。从中医学对水液代谢的过程认识,以及现代医学的相关结论, 脾是水、电解质平衡的调节中枢,但肝脏参与协理。水、电解质同样属脾运化的精微物质,其运行通道是一样的,即脾主散精功能。人体热量的供给,主要是精微物质的消化,运化,分解,吸收。该过程属脾所主,与肝藏血有关。安静时机体的热量主要由身体内脏器官提供。在劳动和运动时产生热的主要器官是肌肉。在各种内脏中,肝脏是体内代谢旺盛的器官,安静时,肝脏血流温度比主动脉高0.4-0.8摄氏度,这样温度与脾主运化有关,因此,我们认为肝脾两脏为一体。维生素、激素代谢:维生素和激素属精微物质的重要组成部分。肝脏可贮存脂溶性维生素,人体95%的维生素A都贮存在肝内,肝脏是维生素C、D、E、K、B1、B6、B12、烟酸、叶酸等多种维生素贮存和代谢的场所。其中A、D等对维持肝的正常生理功能相关性更紧密,如“肝开窍于目”和“肝主筋(爪)”等。其他则与脾的生理功能有关。肝脏对人体激素具有相应的调节作用,正常情况下各种激素在人体血液中其含量都保持一定的动态平衡,多的经肝脏处理失去活性。肝维持激素代谢的动态平衡对维持人体生命活动非常重要。可能与“肝主生发”和/或“肝主疏泄”和“肝为刚脏”等有关。如当患肝病时,可能出现雌激素灭活障碍,醛固醇和抗利尿激素灭活障碍;出现精神抑郁,肝掌和毛细血管扩张,甚或致昏迷等临床表现。解毒功能:该功能应该属于肝的功能。肝主藏血,所藏之血经五化宣平和齐修以及生气淳化完成,即化不可代也。其解毒功能应是肝脾“化”的过程。在机体代谢过程中,门静脉收集自腹腔流来的血液,血中的有害物质及微生物抗的性物质,将在肝内被解毒和清除。肝脏解毒主要有四种方式:1、化学方法:如氧化、还原、分解、结合和脱氧作用。2、分泌作用:一些重金属如汞,以及来自肠道的细菌,可随胆汁分泌排出。3、蓄积作用;4、吞噬作用。肝脏是人体的主要解毒器官,它可保护机体免受损害,使毒物成为无毒的或溶解度大的物质,随胆汁或尿排出休外。因此,我们认为,肝脾两脏当属一体。防御功能:肝的防御和解毒功能均属肝脾两脏之化功能。现代医学认为肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统。肝静脉窦内皮层含有大量的枯否氏细胞,有很强的吞噬能力,门静脉血中99%的细菌经过肝静脉窦时被吞噬。该过程实质是脾为先而肝在后完成。进一步说明肝脾为一体。以上物质代谢、合成、解毒、防御机能均属于西医“肝”的生理功能,但同样属于中医“脾”的生理功能。且以上生理功能的完成,通过的主要途径系门静脉系。因此,我们认为门静脉系支配的部分“肝脏”的功能,事实上是中医“脾”的功能。以此为依据,我们大胆假设:中医之脾就是门静脉系肝脏。因为肝脾一体,难以分开,所以我们将其定为“肝脾两脏一体”。2.肝主藏血和脾主统血肝主藏血主要是贮藏血液和调节血量。脾主统血主要是防止出血和调节血液循环量,而防止出血在现代医学的认识中,属于肝的功能。在功能上均有交集,这种交集难以截然分开,所谓贮藏血液,调节血量和防止出血,调节血液循环量,因此我们认为肝脾实质上就是两脏一体。(1)、贮藏血液:肝贮藏一定血液于肝内及冲脉之中,以供机体功能活动所需,其藏血的主要部分来源于门静脉系。(2)、调节血量:肝根据生理需要调节人体各部分血量的分配。在正常情况下,人体各部分的血量,是相对恒定的。但是随着机体活动量的增减、情绪的变化、外界气候的变化等因素,人体各部分的血量也随之有所变化。这种变化是通过肝的藏血,脾的统血和肝主敷和和发生功能实现的。当机体活动剧烈或情绪激动时,肝脏将所贮藏的血液向外周增量输出,当人体处于安静或情绪稳定时,机体外周对血液的需求量相对减少,部分血液便又归藏于肝,主要藏于肝静脉窦,与脾相关。综上可知,肝主藏血和脾主统血在一定的功能上是一致的,难以截然分开,故肝脾两脏是一体的。脾主统血(1)防止出血:统,即统摄、控制之意。脾主统血,是指脾有统摄血液在脉管之中流行,防止其逸出于脉外的功能。故说:“五脏六腑之血,全赖脾气统摄”。脾统血的机理,主要是脾气的固摄和肝的藏血作用。由于肝主藏血和脾主统血,故血液在脉管中运行,而不致逸出于脉外。其次,与脾阳的关系也很密切。结合肝脏生理学认识,肝脏是人体内多种凝血因子的主要场所,人体内12种凝血因子,其中4种都是在肝内合成的。肝病时可引起凝血因子缺乏造成凝血时间延长及发生出血倾向。中医“脾”的统血功能和现代医学肝脏的功能是如此一致,故肝脾两脏属一体。(2)调节血液循环量:正常时肝内静脉窦可以贮存一定量的血液,在机体失血时,从肝内静脉窦排出较多的血液,以补偿周围循环血量的不足。门静脉血液在肝脏内停留时间较肝动脉血要长,这种时间差有重要的生理意义。先有所藏,后有所调,属肝属脾,形为二,实为一。综上所述,脾主统血范围,即是指在脾的运化作用下,由胃、小肠转输至门静脉系中的精微物质进而化生的液体成分,部位在门静脉系—肝。也就是有源源不断的供给,肝主藏血才有所藏。由此完成贮藏血液,调节血量和防止出血等功能。肝主藏血和脾主统血密不可分,因此,我们得出结论:肝脾两脏一体之说。3.肝脾的生理特性(1)肝主升发和脾主升清:肝性以升为常,脾运以升为健,肝升主要治理和调节全身气机的正常出入运动,肝之升发统帅脾之升清。关于脾升包括升清和维持内脏位置稳定。清,指水谷精微。所谓“升清”,即是指脾对于水谷精微等营养物质的吸收和上输于心、肺、头目,通过心肺的作用化生气血,以营养全身。所谓升举内脏,是指脾气上升能起到维持内脏位置的相对稳定的作用。脾胃之间的升降相因、协调平衡,主要是在肝主生升发的功能常态下发挥脾升胃降功能。脾对于水谷精微等营养物质的吸收:水谷精微物质主要来源于胃对饮食物的受纳、腐熟。主要在胃气的作用下,将饮食物分解为精微和食糜,精微通过脾气的转输而被吸收,消化。食糜在胃气的通降作用下,在小肠中在脾气的作用下,受盛化物,泌别清浊。清者,即水谷精微和津液,由小肠吸收,经脾气的转输作用输布全身,即所谓“中央土以灌四旁”。由此可以想见:所谓的精微物质就是糖、氨基酸、脂肪、维生素以及水电解质等。通过脾的升清作用(主动转运),通过门静脉,汇聚于肝脾,进一步完成代谢、合成、解毒和血液水液得调节。从对饮食物的消化、吸收和转运过程,脾气参与了全过程,在西医中将其归纳为“肝脏”的生理功能。由此,我们得出中医之脾:就是与现代的肝脏为一体,门静脉系肝脏,就是中医脾脏。(3)肝为罴极之本:李今庸《读古医书随笔》云:“‘罴极之本’的‘罴’当为‘能’字,而读为‘耐’其‘极’字则训为‘疲困’。所谓‘能极’,就是‘耐受疲劳’。人之运动,在于筋力,肝主筋,而司人体运动,故肝为‘能极之本’”(此说尚有争议)。肝自身气血阴阳充足状态下,耐受疲劳尚需精微物质的不断供给,能及时供给的脏就是“脾—门静脉系肝脏”。肝为罴极之本实质上是“脾—门静脉系肝脏”的生理特性。(4)体阴用阳:我们在学习“体阴用阳”说时,总有意犹未尽的感觉,觉得基础理论的解释不能尽然。体阴用阳说是对“肝脾”两脏功能的高度概括,除外肝主疏泄和肝主藏血外,尚有脾主运化和脾主统血的意蕴,以及肝脾两脏一体之间的阴阳之别。肝与脾,肝属阳,脾属阴;五脏中,惟肝胆既有络属,更兼相通;肝主疏泄,调畅气机,促进脾的运化功能。以此为论,我们同样认为肝脾一体,脾就是门静脉系之肝。从肝脾的生理功能和特性方面,结合现代医学,我们得出结论:中医脾的位置,即是门静脉系之肝,肝和脾两脏属一体。换言之,肝动脉系之肝属于中医之“肝”。
摘要:目的:观察调理肝脾法治疗慢性脂肪肝的临床疗效。方法:将240例慢性脂肪肝患者随机分为治疗组120例,对照组120例,治疗组予调理肝脾之四逆散和香砂六君子汤加味治疗;对照组予血脂康胶囊 ,VitB1 10mg治疗。结果:二组患者的治愈好转情况,B超结果等,治疗组均优于对照组(P疼痛、腹胀,以及右上腹胀满和压迫感。生活水平的提高、饮食结构的变化和营养知识的匮乏,导致脂肪肝发病率明显上升,其中,30~40岁的男性居多,基本占到全部脂肪肝患者的25%,且成低龄化趋势。从2002年3月~2004年12月共选择慢性脂肪肝患者240例进行了临床观察,现报道如下。1 临床资料:240例脂肪肝患者的均符合2001年中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的“脂肪肝诊断标准(草稿)”。将240例病人按单双号随机分组。治疗组:男82例,女38例;最小16岁,最大68岁,平均年龄39.84岁,主要分布在28~45岁。其中酒精性脂肪肝38例,肝炎后脂肪肝36例,肥胖性脂肪肝27例,其他原因(糖尿病、化学药品、甲亢等)导致的脂肪肝19例。伴有肝硬化者29例。对照组:男79例,女41例;年龄平均在28~44岁,最小18岁,最大70岁,平均年龄40.62岁,主要分布在28~44岁。其中酒精性脂肪肝35例,肝炎后脂肪肝39例,肥胖性脂肪肝30例,其他原因(糖尿病、化学药品、甲亢等)导致的脂肪肝16例。伴有肝硬化者27例。240例患者血生化总胆固醇(TC)和/或甘油三酯(TG),低密度脂蛋白胆固醇(LDL)均有不同程度的升高。139例血清ALT和血清AST均有不同程度升高,一般约为正常值的2~4倍,个别可达10倍以上。两组资料经统计学处理无显著差异(P>0.05)。2 治疗和观察方法:2.1对照组:血脂康胶囊(北大维信生物科技有限公司)2粒,1日2次,早晚饭后服用。VitB1 10mg,1日3次口服。治疗组:予调理肝脾的四逆散和香砂六君子汤加味,醋柴胡、砂仁(后下)、炒白术、桃仁各10g,枳实、郁金、姜黄、广木香、陈皮各12g,白芍、泽泻、焦山楂、茯苓各15g,茵陈、丹参、生山楂、泡参各30g,法夏3~12g,制鳖甲(先煎)15~30g,炙甘草6g。1日1剂,连续治疗8周后评定疗效。加减:①脂肪肝合并肝硬化者,加穿山甲15g,水红花子10g,地鳖虫10g。②肝炎后合并脂肪肝者,加抗病毒药物,主要有白花蛇舌草30g,金银花30g,连翘30g,田基黄30g。 ③血清ALT,AST>2倍正常值或以上者,加鸡骨草30g,垂盆草15g。④血清TBiL>51.3umolL,加茵陈至60g,赤芍25g。⑤肝区疼痛加元胡15g。⑥大便干者,舌苔黄腻者,加虎杖30g或生大黄6~10g(后下)。2.2注意事项:①饮酒者一律戒酒。②控制饮食。③加强运动。④忌食肥甘厚腻。 2.3观察项目:全部病例均于治疗前后过程中分别行B超检查,每4周/次,。实验室指标:ALT,AST;TBiL;TC,TG,HDL,LDL,每4周/次。 2.4统计学处理:数值资料用t检验,分类资料用χ2检验。3 疗效评定标准:3.1 临床治愈:①临床症状体征消失;②血生化检查:TG、TC、LDL、ALT、AST均降在正常范围;③B超:肝实质回声均匀,点状高回声消失,血管显示清晰。显效:①症状体征基本消失;② 血生化检查:TG、TC、LDL、ALT、AST基本恢复正常。③B超:肝实质回声欠均匀,点状高回声消失,血管显示清晰。 有效:①临床症状体征部分消失;② 血生化检查:TG、TC、LDL、ALT、AST部分恢复正常。③B超:肝实质回声欠均匀,点状高回声消失,血管变细未见改善。无效:临床症状体征,血生化检查,B超未见明显改善或加重。 3.2治疗结果:治疗前后的B超结果显示,治疗组明显优于对照组(P脑血管疾病有一定的预防治疗作用。 在观察中发现,血清甘油三酯(TG)值与脂肪肝有明显的相关性,与文献记载相符。参考文献:[1]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组[J].中华肝脏病杂志,2000,9(6):325[2]刘燕玲.浅谈脂肪肝中医药治疗[J].北京中医药大学学报,1995,18(5):54—55[3]彭萌.从肝郁脾虚论治脂肪肝[J].中西医结合肝病杂志,2001,11(6):368[4]曹小菊.中医对脂肪肝的认识及治疗现状[J].中医杂志,2000,41(6):374[5]吕清源,李万里,刘明哲.白术的抗衰老作用研究[J].现代应用药学,1996,13(50):565
HBV的致病特点 HBV属嗜肝病毒, 属“杂气”致病的范畴。 《瘟疫论》杂气致病的特点为:“盖当其时,适有某气专入某脏腑经络,专发为某病,故众人之病相同,非关脏腑经络或为之证也。不可以年岁四时为拘,盖非五运六气所能定者,是知气之所至无时也”。乙型肝炎的疾病演变规律与临床特点而言,其“杂气”的性质暂定属于“湿毒”。 HBV致病的特性:具“体阴用阳”之性,表现易伏易动易变 1 同气相求,易侵人体血分阴分厥阴之脏,其性属阴主蛰易伏。 2 同气相引,易随肝用及主动主升之性,其性属阳易动。 3 同声相应, 易受脏腑气血阴阳、四时地域和病理产物影响,其性易变。 HBV感染的病机演变 HBV的性质属于“湿毒”,盖因HBV感染后,以太阴之象多见,贯穿轻中重始终,故而为“湿”。再者,HBV的致病性,传染性,易风易热易火易瘀,表现为“毒”的一面。其基本病机为肝脾气血阴阳失调和/或亏损,湿滞于血,毒骊于痰 ,痰瘀互结,终成虚、湿、毒、瘀、痰。从此可以窥见HBV的“易伏易动易变”之性。也可见CHB的复杂性,难治性等。 对于其病机演变规律 (粗略的谈): 一般而论:湿毒之邪久踞体内,病变首先多见肝胆脾胃的失调性/和虚损性变化,可见湿热中阻,肝郁脾虚,气滞血瘀等不同证型。进而可及于肾(久病及肾),可致肝肾阴虚,脾肾阳虚等证型。 变而论之:依素体差异和/ 或生存条件的不同,可演变 为脾虚湿盛,肝热血瘀,湿毒炽盛,扰营入血。久则脉络瘀阻,瘀血内生,以致气、血、痰、湿互结于胁下。或影响水液代谢形成鼓胀;或因气血无源生化,肝血不足精血不化,以致肝肾阴虚;或脾阳不足,肾阳衰微,以致脾肾阳虚。整个病变的发展由气及血、由阳入阴、由中焦到下焦,并且“湿毒”之邪贯穿于疾病的始终。 HBV感染的病机演变 1 HBV感染侵入血分阴分厥阴风木之脏,应结合肝的生理功能和特性认识病情。多表现易亢易动易风特点。畅达肝之气血,燮理肝之阴阳,升发有序,潜藏有司,应为贯穿始终的认识。 2 “正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚”。 HBV之所以感染致病,正虚是主要原因之一,扶正祛邪应为贯穿始终的认识。 3 HBV感染侵入血分,可致血虚血瘀等变化,结合气血的关系,调理气血应为贯穿始终的认识。 4 HBV致病的特性具“体阴用阳”之性,与厥阴风木之脏同期相应,易动易变,柔肝稳肝祛风应为贯穿始终的认识。 5 湿滞于血,毒骊于痰 ,痰瘀互结。化瘀祛痰通络应为贯穿始终的认识。 6 基于“毒”的认识,在不同的证型中,结合现代中药药理研究,给予不同的解毒治疗。 7 “见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。针对虚证之人,应“当先实脾”。在实践中,CHB实证者比较少见,因此,针对不同的证型中患者,均应考虑调理脾胃。因HBV感染后,以太阴之象多见,贯穿轻中重始终,应当先顾护脾胃。 治疗CHB中西医存在的问题 1 针对HBV,只能抗病毒,而难以清除病毒;中药暂时没有确切有效的抗HBV药物。 2 抗病毒药物有局限性:严格的适应证;且长期应用可发生反弹、复发、病毒耐药变异等;病人的依从性;沉重的经济负担;可能的不良反应; 3 抗肝纤维化:中成药上市比较多,但临床实际应用中,缺乏中医辩证论治的基础知识,导致滥用。 4 抗炎保肝治疗:五味子制剂、甘草制剂、水飞蓟制剂等药物。降酶机制相似,短期疗效确切,但 AL T的下降并不代表病情的好转或恢复,多数患者伴有AST的异常以及停药后ALT 的反跳,甚至可促进病变进展。
摘要:升降理论肇始于《黄帝内经》,是中医学理论体系的重要组成部分之一。滥觞于历代医家,成熟、完善、系统于东垣、丹溪。张锡纯的升降理论使其进一步升华,其理法方药兼备,对后世医家理论探讨和临床应用具有深远的影响。尤其是对“大气下陷证”和“冲气上冲证”的深入探讨,发前人所未发,别开生面,足以垂范后学。主题词:升降理论 大气下陷 冲气上冲 张锡纯升降理论是论述人体气机运动形式为主要内容的理论。芬余氏《医源》云:“天地之道,阴阳而已矣;阴阳之理,升降而已矣”。这一理论植根于阴阳学说,依附于人体的脏腑功能,阐明了人的生理、病理,运用于疾病的治疗和遣方用药等等方面。升降理论源于《黄帝内经》“地气上为云,天气下为雨”[1]等自然现象和《素问六微旨大论》“气之升降,天地之更用也,……升已而降,降者为天;降已而升,升者为地。天气下降,气流于地;地气上升,气腾于天。故高下相召,升降相因,而变作矣”[2]升降运动的基本过程的论述。通过取类比象,进一步引申到人体来阐明人体气机的升降变化。从自然界的升降出入运动化生了万物,类比到人体的气血化生,脏腑功能活动产生了生理和病理变化等等。《素问·六微旨大论》又云“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有,故器者生化之宇,器散则分之,生化息矣。故无不出入,无不升降。化有大小,期有近远,四者之有而贵常守,反常则灾害至矣。故曰:无形无患,此之谓也”[3]。进一步探讨升降出入理论在人体生理和病理方面的重要性。其中“化之大小,期之近远,常守之贵,反常之害”是后世医家对升降出入理论发挥的重点所在。历代医家在临床实践中,不断丰富、发展和完善了升降理论,结合“左右者,阴阳之道路也。左为阳,右为阴”之说,根据阴阳学说的理论,升降理论形成了系统的学说。如唐代王冰专述了升降理论在人体中应用。提出“升无所不降,降无所不生”的道理。应用于人体谓“出入谓喘息也,升降谓化气也”说明了呼吸出入、升降气化对于生命的重要意义。李东垣围绕脾胃说明升降运动的作用,后世医家提出了“脾胃为精气升降之枢纽[4]”的精辟论断。脾胃为一身气机升降的枢纽,脾主升,引导着肝的升发、肺的宣发、肾水上升;胃主降,引导着心火下降、肺气肃降、肾的纳气,这些方向相反的矛盾性运动,将人体维持在一个相对稳定的状态,脾升胃降,相因相制,气机平衡,神志正常[4]。朱丹溪从阴阳的升降既有阳升阴降的一面,同时创立“阴升阳降”的论点。又把五脏六腑相生相益的关系归于一气的升降,发展了李东垣升降思想。如从脾胃系统的升降运动拓展到“心肺之阳降,肝肾之阴升”的五脏系统的升降运动。其水火升降之论,“心为火居上,肾为水居下,水能升而火能降,一升一降,无有穷已”为后世的“水火既济”观点起到启迪作用。清叶天士秉承于东垣“阳气升发”和丹溪“脾土之阴”之论,阐发了脾升胃降,创立了胃阴学说,在治疗方面提出了治胃阴亏宜甘凉通降的法则。这样,升降理论的形成渐臻完善,广泛地应用于临床的理、法、方、药之中。历代医家关于升降理论的论述主要发陈以上三家。如《医圣心源》所言:“脾升则肝肾亦升,故乙木不郁;胃降则心肺亦降,故金火不滞……以中气之善运也。”而论脾胃为“气机升降之枢纽”等等。关于对升降理论的探讨和临床实践的验证。当首推汇通派大师张锡纯先生,他对升降理论既有继承,又有发越,足以启后,尤其是他创立的“大气下陷”的理论和“冲气上冲,胃气上逆”的观点发前人所未发。且理法方药兼备,论述精当,用药准确,足以启迪后学。 气陷于下,升而举之:考张锡纯《医学衷中参西录》大气之说:“大气者,充满胸中,以司肺呼吸之气也。……是大气者,原以元气为根本,以水谷之气为养料,以胸中之地为宅窟者也。……诚以其能撑持全身,为诸气之纲领,包举肺外,司呼吸之枢机[5]”,故名之大气。大气为内气,呼吸之气为外气。先生遍考医籍,《素问热论》,《金匮要略》,《医门法律》等有所论述,但不详尽。先生细研医经,始得大气即宗气也,其藏于胸中,出于咽喉,具贯心脉,司呼吸之能。综上理论,结合临床实践,先生创造性地提出了“大气下陷”理论,认为大气下陷,不能司呼吸和帅气行血是该病的主要病机,大气下陷的临床特征以内外上下之气不相顺接为主。表现为“气短不足以息。或努力呼吸.有似乎喘,或气息将停,危在顷刻。”“其脉象沉迟微弱,关前尤甚。其剧者,或六脉不全,或参伍不调。[6]”以上是大气下陷的主要脉证。出现以下证候的原因是大气下陷或虽陷而又不全陷的病机演变。如寒热往来责之于阳郁则寒,蓄而欲宣则热。咽干系津液不能随气上潮。满闷出呼吸不利,怔仲由心无所附。神昏健忘,是气陷清阳不升所致。至于大气下陷之兼证如小便不利,身冷,消食,疝气等,是大气下陷后心、肺、三焦诸脏腑气机失调而产生的相关病理演变。有大气下陷之论,便有大气下陷之治,先生结合临床心得和前贤经验,认为大气下陷证的治疗重在于补、升、举。使虚者得补,下者得升,陷者得举,下陷大气复位,才能发挥其主气、司呼吸、贯心脉及统摄三焦气化的正常生理功能,心、肺、三焦气化功能正常,下陷诸证才能得以治愈。先生因此制作了升陷汤,方中以黄芪为主,既善补气,又善升气;辅以柴胡、升麻一左一右引下陷之大气上升;以桔梗为向导,载诸药之力上达胸中,使下陷大气复位。以知母之凉润而制黄芪之性热;如气分虚极下陷,酌加人参补气;或再加山萸肉以防气之耗散;如大气下陷太过,致少腹下坠或更作痛,宜加大升麻用量至4.5~6g,以增强升提之力。此外,应结合病症,善于变通。全方诸药合用:下者可升,陷者可举,虚者得补,内外之气交相顺接,大气下陷可治愈也。通过对大气下陷证病理演变规律的深入认识,在升陷汤的基础上,又创立了回阳升陷汤以治“心肺阳虚”者;理郁升陷汤以治“气分郁结、经络湮淤”者;醒脾升陷汤以治“脾气虚极下陷,小便不禁”者。凡此诸方,结合先生在“气病门”的相关论述,可知治疗大气下陷证的一般规律和临证变通的重要性。另外,先生在“治喘息方参赭镇气汤”条所举第二案中应用桂枝一药“……能降逆气,又能升大气[7]”。真独具匠心也。气亢于上,抑而降之:先生认为胃气上逆,冲气上冲是导致气机失调,逆而亢上的主要病机,与肝有关,进而可影响它脏。因此,针对气机上升太过的治疗主要增循“气亢于上,抑而降之”的原则,同时兼调其它脏腑。主要有胃气上逆证和冲气上冲证的辨证论治。阳明胃气以息息下行为顺。胃气上逆其“致病之由,或因性急多怒,肝胆气逆上干,或因肾虚不摄,冲中气逆上冲,而胃受肝胆冲气之排挤,其势不能下行,转随其排挤之力而上逆。”饮食入胃,则出现“上则为胀满,下则为便结……。”如果误治、失治。即或可致头晕、呕吐、吐衄、咳嗽、喘证、痰饮、惊悸不寐等证。考先生关于胃气不降三则病案,论胃气不降治法和镇摄、参赭镇气、参赭培气、镇逆、升降、寒降、温降诸汤。胃气上逆贯穿疾病始终,与冲气上冲最为密切,涉及肝气、肝火。因此,治疗胃气上逆证应降胃、开胃、镇冲、补虚、舒肝、平肝等法,临证当变通用之。体现亢于上者,抑而降之的法则。冲脉的生理及冲气上冲证的辨证论治:对冲脉的生理的认识:在《医学衷中参西录章ⅹ问腹内动气冲气症治法》中指出,“冲脉之原,上隶于胃,而胃之大络虚里,贯膈络肺,出于左乳下为动脉。”《医学衷中参西录论冲气上冲之病因病状病脉及治法》云:“冲者,奇经八脉之一,其脉在胞室两旁,与任脉相连,为肾脏之辅弼,气化相通……况冲脉之上系原隶阳明胃府,……其脉则弦硬而长”。《医学衷中参西录温冲汤》“人之血海,其名曰冲。在血室之两旁,与血室相通。上隶于胃阳明经,下连于肾少阴经。有任脉以为之担任,督脉为之督摄,带脉为之约束。阳维、阴维、阳跷、阴跷,为之拥护,共为奇经八脉。”说明了冲脉的起源、循行路线,与其它经脉和脏腑的关系。冲气上冲证:冲气上冲,可致胃气上逆,表现为饮食不下,进而化为痰涎,因腹中膨闷、哕气、呃逆不止,甚至两肋疼胀、头目眩晕,脉则弦硬而长。病位在冲脉,与肾、肝、胃有关。治疗“宜以敛冲、镇冲为主,而以降胃、平肝之药佐之[8]”。脉数有热者,辅以滋阴退热之品。冲气上冲之证所致之病,大凡先有脏腑之虚,后有冲气相乘。如镇摄汤所治,系脾胃真气外泄,冲脉逆气上干;参赭镇气汤、薯蓣纳气汤所治之喘系阴阳两虚、阴虚作喘,冲气迫肺所致。余皆如此。吐衄、呃逆、膈食、癫狂痫证、痰饮等。张氏根据多年临床经验,提出了“弦长有力之脉谓冲脉”的观点。总之,无论病因如何纷繁,病证之阴阳、寒热、虚实多么错综复杂,“凡见弦长有力脉象者皆为冲气上逆之弊”。针对冲气上冲证,张氏提出了降气平冲为总的治疗原则。在具体运用上,除上述四法外,尚有降气、平冲、安冲、温冲等。从升降理论的发展过程来看,纵观张锡纯先生的升降观点,既有继承,又有创新。尤其是对“大气下陷证”和“冲气上冲证”的探讨,其论博大精深,其理意蕴深邃,其法兼备精当,其方空灵,其药精确。为后学多有启迪。参考文献:[1] 黄帝内经[M].北京:人民卫生出版社,1999:50[2][3]黄帝内经[M].北京:人民卫生出版社,1999:585[4] 刘燕池 蒋云娜等.中国中医基础医学杂志[J].1999:11(5)5[5] 张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄:河北人民出版社,1977:31~32[6] 张锡纯.医学衷中参西录[M]. 石家庄:河北人民出版社,1977:31[7] 张锡纯.医学衷中参西录[M]. 石家庄:河北人民出版社,1977:55[8] 张锡纯.医学衷中参西录[M]. 石家庄:河北人民出版社,1977:577
摘要:通过对毛冬青中药药性和现代中药药理研究的认识,结合临床应用中的心得,从毛冬青的配伍,临床应用和在临症时的内服用量的规律进行探讨,提高对毛冬青临床应用规律的认识,更有效的指导临床应用。主题词:毛冬青/中药 临床应用规律/中药应用毛冬青[1]为冬青科植物毛冬青Ilex pubescens Hook.et Arn的干燥根,是我国南方常用的中药材,具有活血化瘀通脉、清热解毒、消肿止痛的功效。其性平偏凉,味微苦而甘。近年来文献资料集中于毛冬青中药药理研究,主要是毛冬青甲素和青心酮用于治疗缺血性脑血管病、冠心病、心绞痛、心肌梗死、中心视网膜炎、周围血管病等疾病的治疗。且资料显示:疗效显著。在临床辨病辨证配伍方面,毛冬青在相关疾病的治疗应用中相对较少。笔者特喜用该药,兹就临症点滴心得,总结如下:毛冬青中药药理研究对临床辨病辨证的指导性[2]:现有资料证实:毛冬青根、皮含多种黄酮类、酚性成分、甾醇、氨基酸、糖类、鞣质、三萜成分。根含黄酮甙。并分离出三萜皂甙毛冬青皂甙B1(ilexsaponin B1)、具柄冬青甙(pedunuculoside)、 ilexolide A和毛冬青皂甙B(ilexsaponin B)。其中,毛冬青甲素为五环三萜类化合物。具有明显对抗血栓形成的作用,可使血栓结构疏松,血小板数目减少及变形程度减轻。其作用机理是通过对磷酸二酯酶的抑制使血小板内cAMP含量升高和对血小板生成血栓素A2的抑制而对抗血小板聚集,从而阻碍血栓形成。本品尚能降低心肌耗氧量,有一定的抗炎作用,保护由缺血引起的心肌损伤,使心肌梗死范围明显缩小。青心酮(又名3,4-二羟基苯乙酮,DHAP)有扩张冠状动脉、降低心肌氧耗、改善心肌微循环、增加心肌营养性血流以及扩张脑血管等作用。还有抗血小板聚集作用和抗心律失常作用。此外,实验研究证明DHAP能扩张肺血管和降低肺血管阻力。毛冬青临床应用中的配伍规律探讨:毛冬青和葛根:两者均含黄酮类,其中葛根素和黄酮甙为重要有效成份,能够增加冠脉血流量,对垂体后叶素引起的急性心肌缺血有明显保护作用,能降低血压,减慢心率,减少心肌耗氧量,并能减少缺氧心肌的乳酸生成量。两者配伍能显著降低冠心病和高血压患者的血浆中儿茶酚胺含量,提示有降低交感神经功能的作用。临床用于冠心病心绞痛,高血压等。对于中医胸痹心痛,临床应用应结合胸痹心痛的病理演变规律进一步探讨。在临床具体应用时,针对益气药,如气虚血瘀者,应加黄芪30g以上;无气虚或气虚不明显者,黄芪应在9~12g之间。前者重在于补,补而寓通;后者重在于燮理气血运行,意在于助行逐瘀。关于温通药,阳气不振者,酌加小量桂枝3~6g之间。寒凝血脉者,桂枝在9~15g之间为宜,毛冬青或有增减。有痰浊者,与全瓜蒌,半夏同用。相关的配伍中,行气应贯穿始终,意在荡涤存在于脏腑,经络之间的壅积,重在推陈致新。毛冬青与丹参配伍:在功效方面接近上者,应用范围更广。毛冬青和葛根配伍加用地鳖虫,穿山甲等对缺血性脑血管病患者,能显著促进瘫痪肢体活动功能恢复和改善[4]。该药对配伍葛根在改善各型颈椎病的压迫症状有显著疗效。能显著地改善基底动脉供血不足引起的眩晕等,但此时的用药,应在轻、灵上下功夫,不宜急于求成,活血化瘀药量要轻,助行推动的药物要灵。毛冬青配秦艽,活血通脉之功倍增,用治中风偏瘫大效。普正消炎灵胶囊将毛冬青与苦玄参、肿节风、千里光配伍使其具有清热解毒,消肿止疼之效。用于上呼吸道感染、支气管炎、鼻炎、咽喉炎、扁桃体炎、细菌性痢疾及慢性胆囊炎的治疗。毛冬青配伍麻黄、鹅不食草等可治疗因痰热壅盛,气血互结,肺气被阻所致睡眠呼吸暂停综合症。肺热喘咳,毛冬青配百部,共奏清肺、止咳、平喘之功。治疗小便不利,配茯苓,其利水渗透湿之功最宏,尤宜脾虚水肿之小便不利。配泽泻,利水渗湿之功益彰,并能清热,用治湿热所致的小便不利最宜。毛冬青与凌霄花配伍治疗慢性前列腺炎,以防瘀热伏络,邪恋复发。治疗血栓闭塞性脉管炎,毛冬青与猪蹄配伍有活血通脉,解毒除疮之功。毛冬青合四妙勇安汤可治愈动脉硬化性栓塞。毛冬青配伍山楂可可有效地降压,降血脂,扩张血管,适于高血压兼高血脂患者饮用。用于妇科疾病,毛冬青与败酱草配伍用于盆腔炎性包块[3]。毛冬青少量用于慢性肝病患者,配丹参可增强活血化瘀之效,改善肝内微循环。与花斑竹、田基黄、茵陈等相合,可增强清热解毒除湿之力。用于糖尿病患者,有胰岛素抵抗者,毛冬青合白花蛇舌草有非常之功。与祛风通络药合用,可治疗糖尿病周围神经病变。与活血化瘀相配,用于糖尿病肾病的治疗。毛冬青在临症时的内服剂量用量探讨:通过对文献资料的学习和临症时的具体情况分析,①该药用于缺血性脑血管病、颈椎病和糖尿病的周围血管病变等一般用量在45~90g,方能取得高效。②用于心血管疾病,无论是冠心病、心绞痛、心梗或病毒性心肌炎及其后遗症一般用量在30~60g,小儿病毒性心肌炎及其后遗症酌减。③在慢性肝病的治疗应用中,其量为10~20g较妥。④治疗血栓闭塞性脉管炎和周围血管病变时,内服剂量参照缺血性脑血管病等,外用一般在120g左右。⑤至于其他疾病,在应用时灵活掌握。一般内服每日总量不宜超过120g。当然,临症过程中,对疾病治疗影响的因素太多(季节气候,居处环境,生活习性,个体差异及医生的用药习惯等),应视具体情况而定。毛冬青临床应用举例:例1 王某某,女,38岁,系攀钢某厂干部,2002年6月13日就诊。主诉双下肢麻木酸痛4月余。主症见双下肢怕冷,麻木酸痛,夜间疼痛加剧,遇冷肤色苍白,紫绀,潮红,行走呈间歇跛行等。在西医做过相关的诊疗检查,其血流图示:左右足趾动脉及波幅消失。确诊为血栓闭塞性脉管炎。曾用过中西药治疗(具体用药不详),无明显疗效。检查:左右足背动脉消失、胫后动脉搏动减弱,局部皮肤紫绀,舌质暗红,脉细涩。西医诊断:血栓闭塞性脉管炎(缺血期)。中医诊断:脱疽(局部缺血期)。中医辨证:血脉瘀阻证。治法:温通脉络,活血化瘀。方选当归四逆汤加毛冬青,川怀牛膝。毛冬青,银花藤,川续断各30g 当归,白芍各15g 桂枝,独活各12g 细辛炙甘草各6g 鸡血藤50g 川怀牛膝各20g 大枣10g 生姜3片。服药6剂后,双下肢怕冷麻木疼痛症状明显改善,间歇跛行好转,局部皮肤颜色改善,左右足背动脉可触及。在上方基础上加减服药1月余,临床治愈。 例2 高某某,女,46岁,系攀钢某厂工人,2001年4月23日就诊。主诉:头痛,头晕,颈僵3月余,加重伴肢麻、肩背痛4天就诊。该患有高血压病史9年。查脑血流图示:双侧椎动脉供血不全。肌电图示:右侧正中神经损伤。X片示:颈4、5、6椎关节增生。中医诊断:眩晕。中医辨证:气虚血瘀,血滞络脉。西医诊断:椎动脉型颈椎病,椎—基底动脉供血不全。舌质暗红,苔白腻,脉弦滑。用黄芪桂枝五物汤加毛冬青,葛根,鸡血藤,桑枝,忍冬藤,羌活,苍术,姜黄,地龙等进药6剂。二诊:头痛,头晕颈僵等,肢麻减轻,舌暗红、苔薄白、脉弦,续进本方30剂,诸症缓解。在治疗该病的过程中,黄芪和毛冬青的用量比例始终遵循以上相关规律。治疗结果:脑血流图示:右侧椎动脉供血不全,肌电图正常,随访半年未复发。例3 陈某,男性,65岁,系攀钢某厂退休工人。2004年10月13日就诊。攀钢职工医院心内科住院病人:主诉;左胸前区憋闷疼痛、伴心悸,失眠7年余,加重2年。从1997年7月出现心前区疼痛,基本上每月1次,伴胸闷,心悸,失眠不适,与劳累有关,发作时间短,稍事休息可缓解。兼有头昏痛,口干肢麻。近两年自觉病情加重,心前区绞痛较前频繁,发作时休息有时不能缓解,劳累或情绪激动尤甚。且血压波动明显,曾多次住院治疗均可缓解,但本次住院缓解不明显。查:舌红、质紫暗,脉结代。胸透为主动脉弓稍突出。动态心电图示:心肌损害,频发室性早搏(多呈二联)。眼底检查,小动脉硬化。血脂异常,血糖正常。发作时心肌酶谱异常等。西医诊断:1高血压病(Ⅲ期)。2冠心病,心绞痛,心律失常(频发室性早搏,多呈二联)。中医诊断:1眩晕,2胸痹心痛,3心悸。辨证:阴虚阳亢,气阴两虚,心脉痹阻。治法:益气养阴,育阴潜阳,活血通络。方药如下:毛冬青15~30~60 g、西洋参10 g、麦冬15 g、五味子6 g、五加皮10 g、玉竹20~30 g、钩藤20 g后下、丹参15 g、葛根15~30 g、苦参6~10 g、琥珀15 g、石决明24 g、灵磁石30 g、地龙10 g、 川怀牛膝各15 g。配合西药治疗,1个月后心绞痛消失,其他症状明显好转,血压基本稳定出院。随访一年,病情基本稳定。参考文献:[1]江苏新医学院编.中医药大辞典(上册)[M].上海人民出版社,1977:441~443[2]叶笃筠,吴萍,黄云峰等.药理实验与临床观察青心酮对豚鼠离体所管条张力的影响及其机制[J].中草药,2000.6(31):438[3]王志荣.以活血化瘀中药毛冬青为主治疗输卵管炎阻塞143例临床观察[J].广西医学,1977,2(19):282[4]田金洲主编.中医老年病学[M].天津:天津科学技术出版社,1994:51~61